의료보험에서 쓰이는 중요한 기본 용어들
의료보험에서 쓰이는 중요한 기본 용어들
보험에는 일반인이 이해하기 어려운 용어들이 많습니다. 더구나 의료보험에서는 다른 보험에서 쓰이지 않는 용어들이 무척 많습니다. 오바마케어나 메디케어와 같은 의료보험을 효과적으로 사용하시려면 의료보험에서 주로 쓰는 용어들을 잘 알고 있어야 합니다. 의료보험에서 쓰이는 주요 용어들을 설명드리니 많은 도움이 되시기를 기대합니다.
첫번째로 코페이’란 보험가입자가 병원이나 의사 사무실에서 진료를 받았을 때 일정한 액수만 부담하는 것을 이르는 말입니다. 예를 들어, 내과의 혹은 패밀리 닥터에 가서 진료를 받으면 10불만 내면 되고 전문의에게서 진료를 받으면 35불만 내면 된다는 식으로 정해 놓습니다. 즉 일정액을 정해 놓고 매번 보험가입자가 병원이나 의사를 찾을 때마다 내도록 되어 있습니다.
두번째로 ‘디덕터블’이란 본격적인 치료를 받을 경우, 일정액수가 찰 때까지 환자가 전액 부담하는 것을 말합니다. 의료보험에서는 대개 연간 디덕터블로 정해있습니다. 즉 12월 31일까지 치료비를 합산한 액수를 말합니다. 예를 들어 디덕터블이 $1,000이라면, 일년 안에 여러 번의 치료비가 $1,000 이 될 때까지는 본인이 부담해야 한다는 뜻이 되겠죠. 유의해야 할 점은 오바마 케어의 경우 디덕터블이 개인 디덕터블로만 정해져 있는 것이 아니라 패밀리 디덕터블도 정해져 있다는 겁니다. 중요한 것은 가족중 한 사람만 보험을 사용한다고 하더라도 패밀리 디덕터블을 전부 채워야 한다는 점인데요. 예를 들어, 의료보험에 개인 디덕터블이 $500, 패밀리 디덕터블이 $1,000로 되어 있다면, 가족중 한 사람만 보험을 사용한다 하더라도 $1,000을 채워야 하고, 가족 여러명이 사용해도 $1,000을 을 채워야 합니다. 세째로 코인슈런스 (Co-insurance)란 주로 본격적인 치료를 받았을 때 보험가입자와 보험회사가 공동 부담하는 퍼센티지를 말합니다. 대개 치료비가 디덕터블을 모두 채우고 나서 적용되기 시작합니다. 예를 들어 디덕터블이$1,000이라면 여러 번의 치료비가 $1,000 이 될 때까지는 본인이 부담해야 하고, 이 디덕터블을 넘어섰을 때 ‘코인슈어런스’가 적용되기 시작합니다. 만일 코인슈런스가 20%로 되어 있다면 디덕터블을 넘어선 이후의 치료비에 대해 가입자가 20%를 부담한다는 뜻입니다.
세째로 Out of Pocket Maximum 인데요. 미국내에서 제공되는 대부분의 의료보험의 약관에는 ‘Out of Pocket Maximum’ 혹은’Out of Pocket Limit’ 즉 ‘최대지출한도액’이 정해져 있습니다. 더구나 보험가입자가 1년동안 의료 보험과 관련하여 지출하는 비용의 상한선을 정해 놓고. 보험가입자의 부담액이 그 액수에 이르면, 더 이상은 보험가입자가 의료비용을 부담하지 않고 보험회사가 전적으로 부담하는 것을 말합니다. 예를 들어, 홍길동씨의 의료보험의 디덕터블이 $1,000 이고 코인슈런스가 20%이며 ‘Out of Pocket Maximum’ 이 $5,000으로 되어 있다고 가정하고 . ‘홍 길동씨가 최근 몇 달간 병원에 드나들면서 디덕터블$1,000을 다 채우고 나서, 코인슈런스 20%에 해당하는 금액도 자꾸 늘어 난다고 합시다. 여기서 ‘홍길동씨 본인이 부담한 액수는 디덕터블 $1,000 에 코인슈런스에 해당하는 금액을 합산한 금액이 됩니다. 이때 이 합산 금액의 총액이 $5,000을 넘어서게 되면 홍길동씨는 더 이상 치료와 관련해서는 한푼도 부담하지 않아도 된다는 뜻입니다. 이 상한선은 보험회사가 플랜마다 다르게 매길 수 가 있습니다. 그러면 가입자 본인이 부담한 비용이 여러가지가 있을 수 있는데 모든 비용 즉 ‘코페이’, ‘코인슈어런스’, ‘디덕터블’ 등이 몽땅 여기에 포함되는 것일까요? 보험회사마다 각각 정하는 범위가 다를 수 있습니다. 어떤 보험회사는 오직 ‘코인슈어런스’ (=공동부담액)만 여기에 포함시키는가 하면, 다른 보험회사는 ‘디덕터불’과 ‘코인슈어런스’를 포함시키기도 하며, 또 다른 회사는’코페이’까지 포함시키기도 합니다. 심지어 보험료까지 포함시키는 보험회사도 드물게 있습니다. 유의해야 할 점은 ‘Out of Pocket Maximum’ 이 개인 상한선만 정해져 있는 것이 아니라 패밀리 ‘Out of Pocket Maximum’ 도 정해져 있다는 점입니다. (847-361-0119)
이 칼럼은 절대로 법적인 조언(Advice)이나 재정에 관한 조언이 아니며 단지 일반적인 정보 공유와 교육적인 목적으로 작성 되었음을 밝혀 드리며 조언이 필요하신 분은 변호사에게 하시고, 개개인의 상황에 따라 다르게 적용이 될 수 있으니 라이선스가 있는 전문가에게 별도의 상담을 받으시기 바랍니다.