미국의 의료보험 총정리

의료보험

미국에 살면서 제일 불편한 제도중 하나가 의료 시스템으로 미국에 거주하는 교포들이 한국이 살기좋은점중 꼽는것중 하나가 한국의 편리한 의료 시스템이다. 미국 의료시스템의 약점을 꼽으라면 첫째 비싼 의료비와 둘째는 주치의와 전문의를 통한 예약 시스템이다. 비싼 의료비는 의료 보험을 구입함으로서 어느정도 해결을 할수가 있다. 예약 시스템에 관한 내용은 나중에 기회가되면 다루어 보도록 하겠다. 오늘은 미국의 의료 보험에 대한 총정리를 해보고자 한다.

미국의 보험은 크게 정부에서 보조해 주는 공공보험과 일반인이 회사나 사적으로 구입하는 민간보험이 있다. 정부에서 지원해주는 보험에는 메디케어 (Medicare), 메디 케이드 (Medicaid), 그리고 오바마 케어 (Obamacare)가 있다. 정부에서 지원하는 65세 이상의 은퇴자와 저소득층을 제외한 대부분의 국민은 민간 보험을 이용하고 있다. 의료비가 비싼만큼 보험비 또한 비싸고 2020년 기준 평균 1인 보험비는 약 $460이고 가족 보험은 약 $1,150 지불했다고 한다.

1. 메디 케어 (Medicare)

메디 케어는 은퇴자를 위한 연방정부 보험으로 65세 이상이면 가입이 가능하다. 단 65세가 되어 가입조건이 되는 3개월 전후로 가입을 해야 하며 이 시기를 놓치면 가입할때 벌금을 물어야 한다 (민간보험이 있는경우엔 제외). 한번 가입하면 매년 연장이 되고 소득에 관계없이 코페이 형식으로 청구금액의 일부만 부담하면 된다. 나이가 들고 의료 비용이 추가 발생하게 되면 메디케어 서플멘트 보험 (Medicare Supplement)를 추가로 가입하는것을 추천한다. 많은 민간 보험회사에서 Medicare Advantage 프로그램으로 추가 보험금 없이 Supplement Plan 을 지원 해주기도 한다. 일리노이의 경우 BCBS 에서 Medicare Advantage 프로그램을 지원하며 추가 보험료는 없고 메디케어 보험을 관리해주는 보험이다. 본인이 사는 지역에 따라 지원하는 프로그램이 다르니 Supplement Plan 을 추가 비용없이 또른 소정의 보험료로 가입하는것을 추천한다.

2. 메디 케이드 (Medicaid)

메디 케이드는 주정부가 운영하는 보험 프로그램으로 나이와 관계없이 저소득층의 국민이면 가입이 가능하며 연수입이 1인 기준 약 $15,000 미만이면 자격 조건이 된다. 자격 조건은 주마다 조금씩 다르며 일부는 연방정부 에서도 지원하지만 가입과 수혜조건은 주정부에서 결정한다. 가장 큰 장점은 메이케이드에 가입하면 의료비용이 전액 무료이지만 단점은 메디케이드 보험을 받는 의사나 기관이 적어 이용하기가 어렵다는 점이다.

3. 오바마 케어 (The Affordable Care Act)

오바마 케어가 도입된 배경에는 미국 의료 시스템의 문제를 해결하고 개혁하기 위해서다. 미국의 의료비는 타 선진국에 비해 매우 높은편이지만 전반적인 서비스의 질은 매우 낮은 수준에 있다. 미국인의 파산중 58%가 의료비를 충당하지 못해 일어나고 2020년 기준 인구의 8%가 의료보험을 갖고 있지 못하다. 비싼 의료비, 보험비와 미 가입자의 문제로 미국의 의료 접근성에 큰 문제가 있다. 이러한 문제들을 해결하기 위해 도입된것이 오바마 케어이고 2010년 3월에 발효되었다. 프로그램의 요지는 모든 합법적인 미국인이 저렴한 의료보험을 제공 받을수 있게 하고 소득이 메디케이드 요건보다는 높고 민간 보험을 구입하기는 어려운 사각지대의 국민들을 위해 정부가 지원을 해주는 방식이다. 또한, 보험을 가입하지 않을경우 벌금을 부과하게 되어 모든 미국인이 의료보험을 가입하도록 하였는데 "보험 필수" 조건은 2018년을 마지막으로 오바마 케어에서 제외 되었다. 따라서, 의료보험을 가입하지 않아도 벌금부과는 하지 않는다.

오마마 케어는 65세 은퇴자 (메디케어)와 저소득층 (메디케이드)외 국민이 의료보험을 쉽게 가입할수 있도록 제공하는 것이며 크게 브론즈, 실버, 골드와 플래티넘 플랜이 있고 각각 플랜에 따라 연 공제금액과 의사 방문 (Co-Payment), 처방약에 대한 액수가 다르다. 각 플랜내에서 가입자들은 HMO 또는 PPO 네트워크를 선택하게 된다. 저 소득층의 경우에만 보험료 보조 해택을 받을수 있으므로 저소득층이 아닌 일반인은 굳이 오바마케어를 선택할 이유가 없고 일반 의료보험을 선택할 확률이 높다.

4. 민간 의료보험

미국의 건강보험은 은퇴자나 저소득층을 제외한 대부분의 가입자가 주로 민간 의료보험을 사용하고 있으며 보험가입은 회사에서 제공하는 구룹플랜으로 가입한다. 회사에서 50인 이상의 직원을 채용할경우 의료보험을 제공해야 하고 하지 않을 경우 개인당 $3,860 (2020년 기준) 의 벌금을 IRS 에 물어야 한다. 따라서, 대부분의 직장인들은 회사를 통해 보험 가입을 하고 많은 회사에서 직원들의 보험료를 일부 지원해 준다. 각 회사마다 의료보험을 하나의 베네핏 (직원 복지)의 일원으로 지원하고 있으며 회사마다 지원해 주는 액수는 다르고 적게는 10%에서 많게는 100%까지 지원을 해주고 있다. 50인이 안되는 작은 회사는 보험을 제공할 의무는 없으나 지원할경우 세금 감면 해택을 받을수 있다. 자영업자나 프리랜서로 일하는 개인은 개인보험에 직접 가입하는 방법이 최선이다.

회사의 구룹 보험외에서 대학생의 경우 학교 보험을 구입해 가입할수 있고 현역 군인의 경우 트라이 케어 (Tricare) 보험을 직계 가족까지 무료로 제공 받을수 있다. 군대를 제대한 군인이나 만기 은퇴한 군인의 경우에도 트라이 케어 프라임에 가입할수 있지만 보험료를 지불해야 한다. 퇴역 군인이나 베터랑 또는 재향군인은 US Department of Veterans Affirs 에서 제공하는 VA 건강 보험에 가입할수 있다.

미국의 민간 의료보험 플랜에는 크게 HMO 와 PPO 의 2가지가 있으며 이들이 변형된 EPO 와 POS 가 있다. 미국에서는 대부분 주치의를 통해 전문의를 찾고 예약을 해야만 의사의 진료를 받을수 있기 때문에 갑자기 아프다고 당일에 의사와 예약해 진료를 받기는 어렵다. 아주 급한 상황에는 응급실 (ER) 또는 긴급치료 (Urgent Care)센터를 찾아 이용해야 한다. 주치의를 이용해야 하는부분과 예약을 통해야만 진료를 받을수 있는 부분이 미국의료 시스템의 약점이라 하겠다. 주치의가 바쁘다면 예약을 2-3주 기다려야 하는 상황이 발생하기 때문에 주치의 선정도 중요하다. 그럼 민간 의료보험의 4가지 플랜에 대해 알아보자.

  • HMO: HMO 는 모든 진료와 치료를 주치의 (Primary Care Physician, PCP)나 주치의의 추천을 통해 서비스를 받아야 한다. 몸이 아플경우 주치의와 예약을 받고 진료를 한후에 주치의의 의사 소견과 추천을 통해 다른 전문의나 병원에서 진료를 받을수 있다. 이 절차를 생략할 경우 보험해택을 받을수 없기 때문에 어떠한 상황에도 주치의와 상담을 해야한다. 장점은 PPO 에 비해 보험비가 저렴하다는 것이다. 갑자기 급하다고 다른 전문의를 볼수 없는것이 큰 단점이며 주치의가 쉬는날이나 연락을 취할수 없는 공휴일에 문제가 생길경우 난감해 지는 경우도 있다. 응급실을 방문하거나 긴급치료센터를 방문해도 정해진 24-48시간 내에 플랜 관리자에게 연락하여 방문내역을 보고 해야 하고 만약 하지 못할경우 보험청구가 거절당할수 있다. 지병이 없거나 건강한 가족이라면 HMO 을 이용하여 보험료를 줄이고 치료비도 줄이는 편이 좋다.
  • PPO: PPO 의 경우 HMO 와 마찬가지로 주치의는 선택을 해야 하지만 전문의를 주치의 추천없이 본인이 예약하여 진료받을수 있는 장점이 있다. 다만, 전문의가 네트워크 안에 있는 전문의여야 하고 (90% 보험적용) 네트워크 밖의 전문의라면 보험처리가 70%밖에 되지 않는다. 미국의 의료비가 비싼것을 감안하면 네트워크밖의 전문의에게 치료를 받을경우 상당부분을 개인이 부담해야 하고 네트워크 안의 전문의를 보험사 웹사이트를 통해 찾아야 하는 단점이 있다. 또하나의 단점은 보험비가 HMO 에비해 비싸다는 것이다. 하지만 지병이 있거나 병원을 자주 방문해야 하는 어린아이들이 있다면 PPO가 의료시스템을 이용하여 필요할때 빨리 진료를 받을수 있는것이 좋을것이다.
  • EPO & POS: HMO 와 PPO 외에도 EPO 와 POS 와 같은 플랜들이 있으며 이들은 HMO 와 POS 의 중간정도 되는 플랜들로 주치의 선택, 전문의 이용해택, 네트워크 사용 방식이 조금씩 상이하다. 주치의의 선택폭과 전문의의 이용해택에 따라 보험료가 HMO와 PPO의 중간쯤 하며 본인의 건강 상태에 따라 선택하면 된다. 다만, 많은 회사플랜들은 HMO 와 PPO 두가지를 많이들 제공하기 때문에 EPO 나 POS 선택의 폭은 좁다.

결론

미국의 보험은 정부에서 지원하는 공공보험과 민간보험으로 크게 나뉘우고 공공보험에는 메디케어와 메디케이드가 있고 보험비를 지원해주는 오바마 케어가 있다. 주로 은퇴자와 저소득자들한테 적용되는 보험으로 민간보험을 구입하기 어려운 분들을 위해 제공된다. 민간 보험은 주로 회사에서 제공하는 구룹플랜과 개인이 직접구입하는 개인보험이 있고 보험플랜에는 크게 HMO 와 PPO 의 2가지가 있다. HMO는 주치의를 추천을 통해 모든 진료를 받아야 하지만 보험비는 낮고 PPO 는 주치위를 생략할수 있지만 보험비가 비싸고 네크워크 안의 전문의를 찾아 진료를 해야하는 단점이 있다. 미국의 모든 보험은 가입기간이 (Open Enrollment Period) 있고 인생이 바뀌는 상황 (Life Changing Event: 결혼, 이혼, 입양, 사망등)이 아니라면 가입기간외에 새로운 등록은 불가하다. 매년 연방정부에서 지정하는 보험 가입기간은 11일1일 부터 12월15일 까지 이다. 보험을 바꾸거나 플랜을 바꿀경우 보험가입 기간내에 해야 하면 이시기를 놓칠경우 다음해까지 기다려야 한다.

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